医保支付方式如何改?——人社部有关负责人答记

新华社北京6月28日电:如何改变医疗保险的支付方式？——人力资源和社会保障部相关负责人回答记者提问

新华社记者

近日，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，为下一步全面推进医疗保险支付方式改革作出部署。28日，人力资源和社会保障部医疗保险司负责人接受了新华社关于文件主要内容和社会关注问题的采访。

问:医疗保险支付方式改革的主要目标和内容是什么？

《指导意见》明确医疗保险支付方式改革的主要目标是从2017年起进一步加强医疗保险基金的预算管理，全面推行以疾病为基础的多元复合支付方式。我国选择了部分地区进行DRGs付费试点。到2020年，适应不同疾病、不同服务特点的多险种复合医疗保险支付方式将在全国范围内广泛实施，项目支付比例将明显下降。

改革的主要内容，一是推进医疗保险支付方式分类改革，实行多种复合支付方式。根据不同医疗服务的特点，推进医疗保险支付方式的分类改革。住院医疗服务主要按疾病类型和DRGs付费，而长期和慢性疾病的住院医疗服务可以按床日付费。对于初级医疗服务，可以按人头付费，积极探索按人头付费与慢性病管理相结合；对于不宜打包支付的复杂病例和门诊费用，可以按项目支付；探索符合中医药服务特点的支付方式。

二是重点实施按病种付费。原则上要有明确的诊疗方案和入院标准、成熟的诊疗技术的病种付费，逐步将日间手术和合格的中西医门诊治疗纳入病种付费范围。建立协商协商机制，合理确定中西医疾病支付标准。

三是开展DRGs付费的试点。

第四，完善按人头、按床日等支付方式。推进人均付费门诊统筹，可以从慢性病入手，明确治疗方案标准和评价指标。对于精神病、临终关怀、医疗康复等需要长期住院且日均费用相对稳定的疾病，可以按床日支付。

第五，加强医疗保险对医疗行为的监管。完善医疗保险定点协议管理，全面推进医疗保险智能监控，将医疗保险监管从医疗机构延伸到医务人员的医疗服务行为，实现监管重点从医疗费用控制到医疗费用和医疗质量双重控制。有条件的地方医疗保险经办机构可以根据协议向医疗机构预付部分医疗保险基金，支持医疗机构运营。

问:医保支付方式改革如何进一步支撑医疗改革的重点工作，如分级诊疗、家庭医生、医学会建设等？

第一，在进行门诊统筹和按人头付费时，主要依靠基层医疗卫生机构。有条件的地区可以探索向基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付签约居民人均门诊费用。如果患者转诊到医院，基层医疗卫生机构或家庭医生团队会支付一定的转诊费用。

第二，在制定总量控制指标时，要适当考虑基层医疗机构和儿童医疗机构，促进基层医疗机构和儿童医疗机构的发展。

三是将分级诊疗与家庭医生承包服务体系建设相结合，引导参保人员优先进行基层首诊，对符合条件的转诊住院患者连续计算起付线；探索实行垂直合作医疗联合体医疗保险总额支付等分工合作模式，合理引导双向转诊；将符合要求的家庭医生合同服务费纳入医疗保险支付范围，家庭医生在医疗保险费用控制中发挥把关作用。

问:过去一些医疗机构在付费方式改革上推脱患者。《指导意见》采取了哪些措施解决此类问题？

随着支付方式的改革，基本医疗保险制度不断推进。在地方实施过程中，由于公立医疗机构普遍处于技术和市场的双重垄断地位，确实出现过少数医疗机构变相抵制或抵制支付方式改革，不愿为参保人员提供服务，或者推脱患者转嫁费用的情况。但随着政策的不断完善和与医疗机构沟通协商的加强，大部分医疗机构逐渐接受并认可了总量控制下的支付方式改革。

《指导意见》在总结以往经验的基础上，针对支付方式改革后可能出现的问题，提出了一系列改进措施:

一是要进一步完善总量控制、支付标准等支付方式指标的科学合理制定。要加强医疗保险经办机构与医疗机构之间的协商机制，促进医疗机构之间的集体协商形成共识。二是完善与总量控制相适应的考核体系和动态调整机制，根据考核和协议，对超出总量控制指标的合理增加的工作量进行补偿，确保医疗机构正常运行。三是加强医疗保险和医疗服务监管。全面推进医疗保险智能监控，实现医疗保险费用结算全规模、全流程审核。积极探索将医疗保险监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效途径，并将监管和评估结果向社会公布，促进医疗机构加强对医务人员的管理。我们相信，通过实施这一系列措施，我们可以在成本控制和质量保证之间取得平衡。

问:《指导意见》中提出了哪些促进医疗保险支付方式改革的配套政策？

一是加强资金预算管理。按照收支固定、收支平衡和略有结余的原则，科学编制并严格执行医疗保险基金预算。

二是严格规范基本医疗保险责任边界。基本医疗保险重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施的相关费用。与疾病治疗无直接关系的公共卫生费用、身体素质或者保健消费，不纳入医疗保险支付范围。各地要充分考虑医疗保险基金、社会整体承受能力和参保人员个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。科学合理确定医疗保险目录中药品和医疗服务项目的医疗保险支付标准。

第三，推进医疗卫生体制改革。建立与本地区医疗卫生资源总量和医疗费用总量、经济发展水平和医疗保险基金支撑能力相适应的宏观调控机制，有效控制费用过快增长。提高诊疗透明度。促进同级医疗机构医学检查结果的相互认可，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息披露机制，定期披露费用和患者负担水平等指标，接受社会监督，为参保人员选择医疗方式提供参考。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制。规范和促进医务人员多实习。