亚甲蓝 用了亚甲蓝，亚硝酸盐中毒患者氧饱和度反而更低了……

丁香园站朋友@2001421遇到一个奇怪的情况:

患者，女，62岁，之前身体很好。她早上吃了外卖年糕，3小时内晕倒了3次，都醒得很快。送急诊。

体检:意识完全清晰，全身严重发绀，未见阳性发现。

辅助调查:心电图无异常，急需查血常规、电解质、血糖、肾功能、PT、心肌酶谱。除血糖稍高7.3毫摩尔/升、血钾3.4毫摩尔/升外，无异常。

根据病史高度怀疑是亚硝酸盐中毒。由于条件有限，医院不能做高铁血红蛋白检测。这种情况怎么处理？

首先，亚硝酸盐中毒是什么样的？

亚硝酸盐中毒是由于误食/摄入大量亚硝酸盐(食物)所致，是一种以组织缺氧为特征的急性中毒。

中毒机制是过量的亚硝酸盐通过消化道被吸收到血液中，使正常血红蛋白被氧化产生过量的高铁血红蛋白，导致机体组织细胞缺氧。

成人摄入亚硝酸盐达到0.2 g~0.5 g可引起中毒，致死剂量为3.0 g。

亚硝酸盐中毒的常见症状包括:

(1)一般症状:头晕、恶心、胸闷、气短、心悸等。

(2)皮肤和粘膜可出现不同程度的青紫、呼吸困难等。

(3)心肌缺血，耗氧量增加。

临床上患者可能出现一定程度的心肌缺血、各种类型的心律失常、心电图ST段、T波改变和心脏改变，严重中毒可能引起昏迷、惊厥、呼吸肌麻痹、休克等。如果抢救不及时，患者可能在2 h ~ 5 h内死亡[1，2]

案件处理措施

让家属把吃剩的年糕送到疾控中心检测，在心电监护下开始推亚甲蓝注射。

按照“亚甲蓝注射液”的说明，每次亚硝酸盐中毒为1 ~ 2 mg/kg时，应以25%葡萄糖注射液40 mL稀释，缓慢静脉注射，10分钟内注射完毕。

根据患者体重，在40毫升葡萄糖注射液中加入80毫克亚甲蓝，进行缓慢静推。推前脉搏血氧饱和度为76% ~ 77%。按压5分钟后，脉搏血氧饱和度逐渐下降，一度降至55%。虽然病人没有抱怨明显不适，但注射停止了。

按照说明，血氧不升反降？

根据说明书中的剂量、给药方式、给药速度，为什么脉搏血氧饱和度不升反降？

根据研究说明，亚甲蓝本身就是一种氧化剂，根据其在体内的浓度不同，对血红蛋白有两种不同的作用。

说明书对应的低浓度和高浓度给药方式为亚硝酸盐中毒，按体重1 ~ 2 mg/kg一剂；氰化物中毒，每次5 ~ 10毫克/公斤。

虽然严格按照说明书使用，但经过慎重考虑，直接静脉注射浓度还是比较高的。此时亚甲蓝不起到还原作用，而是将正常血红蛋白氧化成高铁血红蛋白，因此脉搏血氧饱和度逐渐降低。

然后，将剩余的40毫克亚甲蓝稀释至60毫升，用微型泵推动30分钟，用一瓶5%葡萄糖冲洗试管。半小时后，血氧饱和度上升到90%。一个小时就99%。

丁香园论坛站好友@love1979也分享了治疗亚硝酸盐中毒的经验:

1.氧气吸入

2.50%GS 20 mL+亚甲蓝20 mg(即2 mL)缓慢静推10分钟以上，然后在一个静止点将40 mg亚甲蓝加入到5%GS 250 mL中。

3.在10%GS 250 mL中加入大剂量维生素C 4.0g++，做一个静态点。

4.治疗的同时观察效果。如果长时间没有反应，可能不是亚硝酸盐中毒。

注意:使用亚甲基蓝时，微泵静推时，冲洗管内的葡萄糖中不宜加入维生素C，以免维生素C与亚甲基蓝发生直接氧化还原反应。

血氧不升反降还有别的说法吗？

丁香园论坛站好友@noopp和@xinlv03补充了这个观点:

血气分析结果与经皮血氧饱和度测量结果不同。

透皮氧合血红蛋白测定的原理是氧、血红蛋白和还原血红蛋白对两种不同波长(660nm、940nm)的吸收光谱不同，但高铁血红蛋白的吸收光谱与还原血红蛋白的吸收光谱相似，因此被误认为是还原血红蛋白，所以计算值远低于血气。

亚甲蓝的吸收光谱与还原血红蛋白的吸收光谱相似。虽然血液中还原血红蛋白和高铁血红蛋白总量减少，但亚甲蓝分母使经皮氧饱和度明显降低。

总结

吃腐烂的、新腌制的、加工不当的蔬菜、煮熟后存放时间过长的煮熟蔬菜等。容易导致亚硝酸盐中毒，导致高铁血红蛋白血症，失去携氧和释氧功能，以紫绀为主要症状。

亚甲蓝是治疗亚硝酸钠中毒的首选:它可以将高铁血红蛋白还原为血红蛋白，恢复携氧能力。

但要注意亚甲蓝的用量、方式、速度和浓度。同时，应了解血气分析结果与经皮血氧饱和度测定结果不同，应正确选择监测指标和判断疗效的指标。

俗话说“纸上谈兵，总会觉得浅薄，永远不会知道。”。书本上的知识要真正转化为临床能力，还需要在临床实践中不断的思考和研究。

本文转自临床用药

封面图片来源:pixabay

参考文献:

1.引用该论文王志平，王志平，王志平.临床急救杂志，2016(6)。

2.1例老年亚硝酸盐中毒并心肌缺血患者的急救护理[C]。普通护理，2018，16(6):759-761

3.亚硝酸盐集体中毒治疗体会[A]。普通护理，2016，1 (18):29-31