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交警队：
（当事人姓名），性别，年龄，身份证号，联系电话，住址或单位.
于________年____月____日时分，在发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。
请求事项
申请人
________年____月____日
文档来源于鹿先生(www.lu-xu.com)