申请人：（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、住址、联系电话或单位名称、地址、法定代表人姓名职务、联系电话）

　　_____________________（单位）____名职工，推荐以下_____名职工为申请代表。　　________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。

　　被申请人：（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、住址、联系电话或单位名称、地址、法定代表人姓名职务、联系电话）

　　请求事项：

　　________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。

　　事实理由：

　　________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。

　　此致

　　XXX市劳动争议仲裁委员会

　　申请人：_________________

　　_________年_____月_____日

　　附：1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份

　　　　2、《证据清单》一份

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