儿童类风湿性关节炎 小孩也会得 “类风湿关节炎”？带你正确认识幼年特发性关节炎

及时诊断和早期规范化治疗是改善幼年特发性关节炎预后的关键。

摘要

幼年特发性关节炎是儿童常见的慢性病。疾病的复杂性给临床治疗带来很大挑战，儿童预后很差，给患者家属带来很大负担。2019年11月，秀美乐获准在国内治疗幼年特发性多关节关节炎，临床疗效显著，安全性好，极大地改变了儿童的预后，让家人重新过上了更好的生活。

被忽视的幼年类风湿性关节炎

类风湿性关节炎是许多人熟悉的疾病。在中国，有500多万患者。通常认为只有成年人患此病。事实上，这种疾病可以发生在任何年龄，包括幼儿。目前，成人类风湿性关节炎的药物研发和临床治疗取得了很大进展，但对青少年类风湿性关节炎的关注和研究进展很少。

幼年特发性关节炎:一组16岁以下的儿童，排除其他疾病后，出现不明原因的关节肿胀、疼痛、发热或活动受限，持续6周以上。该病是儿童最常见的慢性疾病之一，以慢性关节炎为主要特征，可能伴有全身多系统损害。全球患病率约为7 ~ 401/10万[1]。在亚洲人中，来自台湾的统计数据显示患病率为3.8/10万[2]。中国大陆目前没有大样本的甲流流行病学资料。

JIA的临床表现复杂多样，其异质性给临床诊断带来很大困难。目前常用的分类标准是国际风湿病学联合会的JIA分类标准，根据临床特点不同分为7个亚型:全身性JIA、少关节炎JIA、RF阴性多关节JIA、RF阳性多关节JIA、附着点炎症相关JIA、银屑病JIA、未知分类的关节炎[3]。

全身性JA:一种或多种关节炎，同时或之前发热至少2周，其中发热每天持续缓解至少3天，伴有以下一种或多种症状:短暂、不固定的红斑样皮疹；全身淋巴结大；肝脾大；浆膜炎。

少关节JIA:发病前6个月受累关节1 ~ 4个，有2个亚型:持续性少关节JIA，整个病程受累关节数≤4个；膨胀性关节JIA，6个月后关节受累次数≥5次。

射频阴性pJIA:发病前6个月，累及5个以上关节，类风湿因子阴性。

射频阳性pJIA:发病前6个月，受累关节5个以上，类风湿因子相隔至少3个月阳性，前6个月阳性2次以上。

与附着点炎症有关的JIA:关节炎并发附着点炎症，或关节炎或附着点炎症，伴有下列至少两种情况:骶髂关节压痛和炎性腰骶部疼痛表现或病史；HLA-B27阳性；6岁以上的男性儿童；急性或有症状的前葡萄膜炎；家族史中的一级亲属包括强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、炎症性肠病关节炎、赖特综合征和急性前葡萄膜炎。

银屑病JIA: 1个或1个以上关节炎合并银屑病，或关节炎合并下列至少2项:手指炎症；指甲凹陷或指甲脱落；家族史一级亲属有银屑病。

未分类的关节炎:不符合上述任何一种类型或符合上述两种以上类型的关节炎。

早期诊断和治疗对改善预后非常重要

甲流在很小的时候就开始了，病程很长，通常持续到成年，导致包括身体残疾在内的长期发病率显著增加[4]。这种疾病是儿童残疾的常见原因，严重者甚至死亡。疾病的严重后果不仅影响儿童的健康，也给家庭和社会带来沉重的负担。

国内研究表明，94例甲减患者随访84~132个月，死亡2例，无缓解率达66.7%

通过对该病预后的分析，在33例全身性骨关节炎中，26例出现关节畸形，2例在第7年死于合并感染。12例pJIA患者中2例射频阳性，均有多处关节畸形。射频阴性10例，急性虹膜睫状体炎2例。29例中有20例腰椎活动受限，不同类型的JIA预后不同。各类关节炎关节功能预后统计如下[5]。

图1:三级以上关节功能预后不同亚型的患者比例

除了关节畸形，虹膜睫状体炎和前葡萄膜炎也是眼外伤的常见并发症。在关节JA和ANA较少的儿童中，前葡萄膜炎的发生率为17% [6]，巩膜环炎的发生率高达30% [7]。

巨噬细胞活化综合征是系统性红斑狼疮的严重并发症，可危及生命。临床表现包括持续高热、肝脾肿大、皮肤紫癜、黏膜出血、嗜睡、易怒、头痛、惊厥等中枢神经系统功能障碍，部分患儿可能出现心功能、呼吸功能、肾功能衰竭。

及时诊断和早期规范化治疗是改善甲肝预后的关键。2010年提出了成人类风湿性关节炎标准治疗的概念，对JIA的治疗理念产生了重要影响。2018年，建议将临床缓解状态作为JA治疗的首要目标。CR被定义为无明显炎性疾病活动的体征和症状，包括关节内和关节内炎症、低疾病活动或可用作替代治疗靶点[8]。

但以往国内对JIA的诊断和治疗主要采用非甾体抗炎药、传统抗风湿药物、激素等药物，缓解率较低。一项国内研究从1988年到1992年随访了94名患有先天性髋脱位的儿童。经过10年治疗，67%仍有疾病活动，43.2%有关节畸形，影响正常生活。

近年来，随着对疾病机制的深入认识和生物制剂的批准，青少年特发性关节炎的治疗有了更多的选择。生物制剂在JIA领域的应用是一个里程碑式的进展，具有见效快、持续、症状全面改善的特点，颠覆了JIA的治疗和管理模式，给患者带来更好的预后。

2019年最新ACR指南落实标准治疗理念，建议有危险因素的中/高疾病活动度儿童或多关节青少年特发性关节炎及时使用生物制剂，高危险因素儿童可接受生物制剂作为初始治疗[9]。

2019年底，靶向肿瘤坏死因子-α的生物制剂药物阿达木单抗在中国被批准用于pJIA治疗，成为中国大陆首个也是唯一一个被批准用于pJIA治疗的生物制剂，为广大儿童带来了福音，加快了JIA治疗水平与欧美接轨的进程。目前，阿达木单抗在中国已被批准7项适应症，在世界上已被批准15项适应症。12年的临床经验证实，这种全人类肿瘤坏死因子α单克隆抗体是有效和安全的。

“小儿类风湿性关节炎”不是小病，如果处理不当，可能对生命几乎是有害的。当儿童出现疑似症状时，应及时就医，通过规范的诊疗选择合适的药物，改善其远期预后，让其回归健康生活。

专家介绍

周志轩，主任医师，首都儿科研究所风湿免疫科主任

现为中华医学会儿科分会风湿病学组副组长，北京市医学会儿科风湿病学组副组长，北京市医师协会理事。

参考文献:

[1]PJ等.风湿病学杂志. 2002；29:1520–1530.

[2]黄，，等.大黄酸临床试验.2004;22(6):776-80.

[3]佩蒂·雷等.风湿病学杂志，2004，31(3):390-392 .

[4]Van Rossum MA，等.风湿性关节炎。2003;48:507-15.

[5]幼年特发性关节炎94例预后分析-中国风湿病学杂志，2006年第9卷第3、4期

[6]Dannecker GE，等. Horm Res，2009，72(Suppl1):4-12 .

[7]拉韦利，等.关节炎风湿病，2005，52(3):826-832 .

[8]拉威尔利A，等.安大黄Dis，2018，77(6):819-828 .

[9]Ringold S，等.关节炎护理Res 201971:717-34.