颈髓损伤治疗 颈髓损伤患者呼吸功能障碍的治疗方法

高颈脊髓损伤(C1-4)是一种致命的创伤，它不仅导致严重的四肢瘫痪，而且经常涉及脊髓中的呼吸中枢(膈神经，C3-5)，导致严重的呼吸功能障碍。广泛的呼吸肌麻痹不仅直接导致肺通气不足，还会引起咳嗽和咳痰无力。而且气道内的分泌物不能有效清除，患者容易出现肺不张、肺炎等继发性并发症。急性期84%的颈髓损伤患者出现呼吸并发症，20%的患者进行气管切开和机械通气，最终4-5%的重度高位颈髓损伤患者需要终身通气支持。有效清除呼吸道异常分泌物、改善肺通气和呼吸系统康复训练是处理高颈髓损伤所致呼吸功能障碍的三项重要内容。华西医院骨科-脊柱外科中心

一种去除呼吸道异常分泌物方法

通过频繁翻身、多次背部拍打和辅助排痰，可以帮助患者清除呼吸道分泌物，防止肺部并发症。但在急性期，去除呼吸道分泌物最有效的方法是对颈髓损伤患者进行气管切开术。虽然气管切开术带来了新的创伤和痛苦(进食、言语受限等。)，它至少有三个优点:(1)能通过切口内的插管有效清除分泌物；方便护理；可为长期使用提供可靠的机械通风通道。因此，颈髓损伤患者广泛采用气管切开术。除了自身优势外，还与近年来颈椎内固定技术的发展有关。对于气管切开患者，可以进行颈椎后路手术，以稳定颈椎。对于颈椎前路手术后的患者，必要时可以立即进行气管切开，感染率可以保持在较低水平。

维护通风方法

颈髓损伤患者无自主呼吸，或残余通气功能不能维持基本代谢水平，必须给予呼吸机提供辅助通气。对重度高颈髓损伤患者，气管切开和机械通气是保证急性期患者生命的必要措施。完全性膈肌麻痹患者需要终身呼吸机支持。

呼吸功能重建

临床观察表明，能在事故现场存活的急性高颈脊髓损伤患者的神经损伤平面多在C2以下，这些患者的副神经(C1-2范围)基本保存完好。副神经支配斜方肌和胸锁肌。帮助吸气肌。我们开发了两种利用副神经功能重建呼吸功能的外科技术，并取得了良好的效果:

1)转移副神经的斜方肌肌支替代瘫痪的膈神经:我们的临床研究表明，转移副神经通过与吸气同步训练，可以有效地驱动膈肌。然而，这种技术存在两个问题，限制了它的广泛应用。第一，膈神经的更换是一个缓慢的过程，至少需要6个月；其次，神经移位置换的最佳手术时间为神经损伤后3-6个月，也是脊髓损伤自发恢复的最佳窗口期。过早手术可能破坏具有自发恢复潜能的膈神经，后期修复会导致神经置换效果不佳。

2)重建具有副神经功能的胸式呼吸:副神经支配斜方肌，止于肩胛柱，具有提拉肩胛骨的功能。具有通过附着于肩胛骨和肋骨的肌肉(如前锯肌等)辅助吸气的作用。)。但在颈髓损伤患者中，由于附着于肩胛骨的肌肉大部分瘫痪，当斜方肌收缩时，肩胛骨沿胸腔向上滑动，其辅助吸气功能基本上被取消。我们用肩胛骨下角悬吊肋骨，将斜方肌的肌力转移到胸部，重建高颈髓损伤患者的胸部呼吸动力学。这项技术可以从三个方面改善呼吸功能。1)斜方肌是一种强大的辅助吸气肌，与膈肌建立同步活动模式，可提供胸部呼吸动力；2)悬吊第6-8根后肋，对下胸壁施加拉力，抵抗吸入时胸部负压引起的胸壁软组织内陷；3)增加附着于胸壁的膈肌周长，加强膈肌起点的支撑，提高膈肌的工作效率。该技术可以改善患者的呼吸功能，改善咳嗽和咳痰能力，减少肺部并发症。缩短患者呼吸机的使用时间，甚至使部分依赖呼吸机的患者离开呼吸机。

隔膜起搏器(电刺激技术)治疗方法

通过电刺激恢复呼吸功能有三种主要方法:

1)膈神经电刺激技术:可通过颈部手术入路将微电极置于颈部膈神经上。操作简单，电极失效后，方便再次更换电极，但缺点是不能包括副膈神经，也可以通过胸入路放置电极刺激胸膈神经。由于副膈神经与膈神经结合后将电极置于胸膈神经内，因此具有较高的成功率和刺激效果。近年来，电视胸腔镜下放置电极使外科手术创伤小、简单，得到了广泛的推广。但问题是失效后很难更换电极。

2)膈肌电刺激:利用腹腔镜在膈神经入肌点固定多个电极，利用较高的能量通过肌肉传递信号刺激邻近的膈神经，这种技术操作简单，创伤小，没有损伤膈神经的潜在风险，但刺激效果至少在理论上不如直接刺激膈神经的承受效果。

3)肋间神经电刺激:可惜膈神经电刺激的应用在临床上受到限制。主要原因是:对于急性脊髓损伤后出现呼吸功能障碍的患者，由于膈神经细胞体损伤(C3-5)，适合这种手术的患者寥寥无几，所以有人尝试了肋间神经电刺激技术，刺激肋间肌肉收缩，部分恢复胸部呼吸，临床效果有待进一步观察。

呼吸系统康复训练方法

对于高位颈髓损伤患者，最有效的呼吸训练方法是吸气肌的康复训练，但呼气肌训练的价值非常有限。颈髓损伤患者呼吸康复训练效果显著，可改善肺功能，减少肺部并发症。急性期残膈功能训练是重点内容。然而，肺功能的改善是膈肌残余训练的结果还是脊髓损伤后自发恢复的结果一直存在争议。如果横膈膜功能的恢复主要依靠脊髓损伤的自发恢复，那么在急性期加强横膈膜训练(如急性期按压腹部重物)可能是有害的。因为横膈膜活动是一种持续的节律性活动，对于剩余的横膈膜，为了维持呼吸功能，一直处于高负荷应急模式下，加强横膈膜训练能力容易导致横膈膜疲劳。但在高位颈髓损伤患者中，利用副神经支配的肌肉来改善患者的呼吸功能，帮助其脱离呼吸机是非常重要的。训练胸锁关节头的肌肉与剩余的横膈膜收缩。这种同步活动可以将胸骨和第一根肋骨从前胸抬起，提供胸部呼吸动力；此外，当胸部和背部肩胛骨周围的肌肉表现出肌肉紧张时，副神经支配的斜方肌收缩，通过提起肩胛骨和附着在胸部的肌肉筋膜结构，可以提供部分胸部呼吸动力。我们的经验是副神经功能完好，少量膈肌功能患者保留，大部分可以通过康复训练或手术脱离呼吸机。